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重庆医疗、工伤、生育险注意事项

一、医疗保险

 

1、参保后在哪里看病和购药:

答:参保人员就医,必须到定点医疗机构和定点零售药房,否则,医疗保险基金不予支付费用。

 

2、我怎么知道哪些是定点医疗机构、定点零售药店?

答:我市所有基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店均悬挂了市劳动保障行政部门颁发的《基本医疗保险定点医疗机构》、《基本医疗保险定点零售药店》金色铜牌。 

 

3、自己到定点零售药店普通门诊购药怎么用社保卡:

答:普通门诊及购药应使用本人医保卡进行结算,符合医保政策的费用优先用个人账户中(医保卡或者社保卡)金额支付,余额不足时才需缴纳现金。超过医保规定范围外的费用不能使用个人账户中的资金(例如:自费药品及检查治疗项目、美容、预防保健、体检、咨询、医学鉴定、打架、酗酒、戒毒、生育、交通事故、工伤、自杀等均不能使用个人账户中的金额进行结算)

 

4参保人员到医院住院医疗费用怎样支付?

答:员工应携带医保证、医保卡、医保病历前往医保定点医疗机构就医,就医时请出示医保证,结算时请使用医保卡,相关病情请记录在医保病历上。凡是符合政策规定应由医保基金支付的费用医院不会向患者收取,患者只需支付应由个人支付的费用。参保人只需支付个人应承担的医疗费,不必垫付。

 

5、不在定点医疗机构就医能否报销医疗费用?

答:医疗报销必须在国家指定医疗定点医院治疗,不在此范围的一律不能报销;

 

6、如果社保在重庆,要到外地看病或者长期派驻外地工作,医疗怎么报销?

答:需要长期办理异地就医的人员,在居住地选1-3家当地医保定点医疗机构为本人异地就医定点医院。员工填报《重庆市基本医疗保险异地就医申报表》一式二份,到选定医院盖章(注明医院等级),并由当地医疗保险经办机构盖章确认后交本人。在交给我们单位盖章。我们单位在交给社保局。长期异地居住人员在本人指定的三家异地医院发生住院医疗费用时,先由参保人全额垫付

 

7住院和特殊疾病门诊医疗费达到了起付标准多少社保统筹基金才开始支付

答:起付标准目前是三级医院为880元、二级640元、一级医院400元。市级统筹参保人员在社区卫生服务机构就医时起付标准降低200元。

 

8基本医疗保险统筹基金和参保人员按以下比例分担: 

住院医疗费用 

统筹基金支付比例 

个人支付比例 

在职 

退休 

在职 

退休 

45岁以下 

45岁以上(含) 

45岁以下 

45岁以上(含) 

起付标准以上至5千元(含) 

70% 

75% 

85% 

30% 

25% 

15% 

5千元至1万元(含) 

75% 

80% 

90% 

25% 

20% 

10% 

1万元至最高支付限额以下 

80% 

85% 

95% 

20% 

15% 

5% 

 

 

二、工伤保险

 

1、哪些情形应被认定为工伤?

答:以下情形应当认定为工伤:(一)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;(二)工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;(三)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;(四)患职业病的;(五)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;(六)在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

职工有下列情形之一的,视同工伤:(一)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;(二)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;(三)职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的。职工有第(一)项、第(二)项情形的,按照有关规定享受工伤保险待遇;职工有第(三)项情形的,按照有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

 

2、工伤的鉴定标准?

答:依据国家标准(GB/T161801996)《职工工伤与职业病致残程度鉴定》,鉴定结果分10个等级,其中伤残14级为完全丧失劳动能力,伤残56级为大部分丧失劳动能力,伤残710级为部分丧失劳动能力。

 

3、员工发生工伤后怎么去救治,需要自己垫付医疗费吗?

答:员工发生工伤第一时间到我们公司指定的合作医院就医和治疗,我们合作的工伤医院有重庆龙湖医院,重庆恒生手外科医院。如果到我们合作的医院救治,不需要自己垫付费用,其他医院需要先自己或者用工单位垫付费用。

 

4、员工工伤发生后什么时间报备给我公司,需要什么材料?

答:单位应当自事故发生之日起 2日内向公司报告,并填报《事故伤害报告表》给我公司;发生死亡事故或一次负伤3人以上(包括3)的伤害事故,应在24小时内报告,我公司在向负责工伤认定的区县(自治县、市)劳动保障行政部门报告

 

5、工伤认定需要提供什么材料及时间限制:

答:工伤认定提供材料须在工伤事故发生之日起20天内交至我司

1、 工伤员工《居民身份证》复印件一份(空白处注明工种及联系方式,第二代身份证复印正反两面)

2、 近期一寸免冠登记照一张

3、 病历复印件原件及复印件一份

4、 盖有工伤定点医院鲜章的医疗诊断证明原件及复印件一份(必须写明受伤部位及伤害程度,如:“左手食指皮肤裂伤”、“右第九肋软组织挫伤”等,不能写“左手外伤”、“右肋外伤”)

5、 如果照了X光,需提供医院出具的摄片报告原件及复印件一份

备注:如通过我们报销费用的需提供:工伤认定书门诊病历本\发票\X片的报告表及X.

动保障行政部门应当自受理工伤认定申请之日起 60日内作出工伤认定决定。认定决定包括工伤或视同工伤的认定决定和不属于工伤或不视同工伤的认定决定。

 

6、 工伤鉴定是什么,需要提供什么材料:

答:工伤职工停工留薪期满或停工留薪期内伤情处于相对稳定状态,可由用人单位、工伤职工或者其直系亲属向参保地劳动能力鉴定委员会提出劳动能力鉴定申请,填写《工伤职工劳动能力鉴定(确认)表》,并提交以下列材料: 

    (一)工伤认定决定书或《工伤证》的复印件 1份; 

    (二)被鉴定人的身份证复印件 1份、一寸照片2张; 

    (三)被鉴定人的病历、诊断证明、理化检验报告、 CT、X光片等诊疗资料的复印件; 

    (四)申请再次鉴定(确认)的,需提供初次鉴定结论通知书的复印件。 

(五)工亡职工供养亲属进行劳动能力鉴定(确认),还需提供被鉴定人与工伤职工之间亲属关系的有效证明; 

(六)法规、政策规定或劳动能力鉴定经办机构要求提供的其他资料。 

提供上述资料的复印件时,应将原件一并送劳动能力鉴定经办机构核对(核对后退持有人保管)。 

 

三、生育保险

1参保后从何时开始享受生育保险待遇? 

答:连续足额缴费6个月后开始。

 

2未婚的参保工可否享受生育保险待遇

答:不能。

 

3离职后是否还可以继续享受生育保险待遇? 

答:员工离职后单位将不再为其缴纳生育保险参保费,不能继续享受生育保险待遇。

 

4变更公司会对享受生育保险待遇有影响么? 

答:如两家单位均在重庆参保,参保教费未中断(当月20日前办理减少增加),则参保缴费时间可以连续计算,生育保险待遇不受影响。如中断参保缴费,则须连续缴费6个月后才能开始享受。

 

5哪些情况不是晚育? 

年满24周岁,夫妻双方生育第一个子女为晚育。强调一点:持再生育服务证的都不属于晚育范围。

 

6职工领取生育生活津贴期间单位是否还要为其发放工资? 

产假期间由领取工资改为按规定享受生育生活津贴。

 

7、女员工生育期间产假是怎样规定的。怎么申请?

1)正常产假为98天,分为产前假和产后假两个部分。产前假为15天,产后假为83天。

 2)符合晚育(即已婚妇女二十四周岁以上生育第一个子女的)条件的,增加产假30天;

 3)难产的,增加产假15天;

 4)多胞胎生育的,每多生育一个婴儿增加产假15天;

 5)流产假以四个月划界,不满四个月的,给予15天产假,其中宫外孕为30天的产假;满四个月以上的,休息42天。 

 

8、符合计划生育生第二胎的医疗费用生育险能否报销?

答:可以;

 

9、生育小孩或者计划生育在哪里就医及手术,检查:

答:员工进行生育或终止妊娠以及实施计划生育手术时一般情况下应在重庆市生育保险协议机构就医。

 

10、生育保险有什么待遇?

答:(一)生育生活津贴。女职工产假期间享受生育津贴。生育津贴以所属统筹地区上年度在岗职工月平均工资为基数,按规定的产假期计发。生育津贴低于本人工资标准的,由用人单位补足。

(二)生育及其并发症医疗费用 。怀孕、分娩和终止妊娠发生的检查费、接生费、手术费、住院费、药费和妊娠及产假期间治疗生育并发症的医疗费用。 

(三)计划生育手术费用。包括按计划生育规定实施放置(取出)宫内节育器、皮下埋植(取出)术、流产术、绝育及复通手术所发生的医疗费用。

 

11、员工生育备案需要提交什么资料

1.生产前所需备案相关资料:

生产前一个月,需要填写《重庆市职工生育保险就医证明》一式一份,单位盖鲜章。

2.生产前、生产时、生产生有生育并发症的:

请在并发症诊断后五个工作日,填报《重庆市职工生育保险并发症备案表》,一式一份,就诊医院填写并盖章。

 

12申领生育待遇及终止妊娠(流产/引产)待遇需提供的证件及资料:

a.生完小孩后,填写《重庆市职工生育保险结算附件》,申领待遇需要准备的相关资料:

1)身份证复印件

2)《(再)生育服务证》(复印件)

3)婴儿出生(死亡)证明(复印件)

4)出院证明(或诊断证明书)

5)住院费用票据

6)住院费用汇总清单

7)产前检查费用票据

8)结婚证(复印件)

9)并发症备案表

b.人流、宫外孕后,填写《重庆市职工生育保险结算附件》,申领待遇需要准备的相关资料:

1)身份证复印件

2)《(再)生育服务证》(复印件)

3)病历复印件

4)出院证明(或诊断证明书)

5)住院费用票据

6)住院费用汇总清单

7)结婚证(复印件)

 

13、员工没有在重庆市生育的怎么办:(重庆地区以外的地方生育的)

答:员工在重庆地区以外进行生育或终止妊娠的,须提供医院级别证明(由医院出具或当地卫生局出具),并由该医院加盖鲜章和外出生育的情况说明一份. 无法确定级别的视为一级医院。

 

14、要到重庆地区非生育保险协议服务机构急诊的怎么办?

职工因紧急情况在重庆地区非生育保险协议服务机构急诊的,必须出具急诊就医证明(加盖医院急诊章)和住院病历复印件(加盖医院章)。在非协议服务机构就医(含在重庆地区外生育)须提供医院级别证明(由医院出具或当地卫生局出具),无法确定级别的视为一级医院。